Title: Al Sig
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Al Comune di 
PONZANO VENETO 

ISTANZA PER LA RICHIESTA DI ANNOTAZIONE PERMANENTE
DEL DIRITTO DI VOTO ASSISTITO

...l... sottoscritt… ............................................................................................................................... nat… a ........................................................................................................ il ................…….……........... residente in ............................................................................................................................................ via/piazza .........................................................................................................................................., iscritto nelle liste elettorali di codesto Comune, intestatario della tessera elettorale n. .............................,

CHIEDE

in applicazione dell’art. 1, 2° comma della legge 5 febbraio 2003, n. 17, l’annotazione permanente del diritto al voto assistito sulla propria tessera elettorale.

A tal fine:
 –	allega la relativa documentazione;
 –	conferisce il consenso al trattamento dei propri dati, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003.

Data ....................................

Firma
............................................................